血压测量与诊断性评估

解析：

房颤患者由于心室率不规律而导致动脉内压明显波动，心室充盈时间长短和血压有很强相关性，较长的R-R间期后的心搏有较高的动脉内压力，而较短的R-R间期后的心搏伴有较低的动脉内压力，有时甚至低到无法测量。所以对于房颤合并高血压患者，尤其是心室率偏快的房颤患者，相关指南指出无创性血压测量可在房颤患者中获得有效估计血压，测血压时应当连续测量3次以提高血压评估的准确性，每次间隔1 min，并使用3个读数的平均值作为参考值。

对于血压计的选择，研究显示与有创测量动脉压力相比，听诊法所测得的房颤患者收缩压和舒张压均偏低，利用电子血压计测量法（示波法）连续测量3次的收缩压均值则与有创动脉压接近，但稳定性欠佳，该情况是受到患者心室率快慢的影响。研究同时发现，当房颤患者心室率在60~100次/min时，动态血压监测（示波法）与窦性心律时数据相似，而当心率大于100次/min时，两者血压差异则较为显著。所以临床医生可以参照房颤患者的心室率（听诊30~60s）和3次血压测量的脉率变异性，评价示波法收缩压测值的准确性。当心室率小于100次/min，及3次测量时脉率变异性小于10次/min，示波法测得的收缩压读数具有较高的可靠性。

参考文献：

[1]. Muntner P，Shimbo D，Carey RM，et al. Measurement of Blood Pressure in Humans：A Scientific Statement From the American Heart Association[J]. Hypertension，2019，73（5）：e35-e66.

[2]. 赵连友，孙英贤，苏海，等. 心房颤动患者无创性血压测量问题的中国专家共识[J]. 中华高血压杂志，2022，30（10）：909-914.

问题或解析补充：

解析：

在高血压的诊治与管理中，除了测量诊室血压、进行动态血压监测外，还建议患者进行家庭血压监测，提高家庭自测血压测量的准确度将为临床诊治提供更好的参考。

1）设备选择：

1. 建议选择按照标准方案进行过准确性临床验证的上臂式示波法全自动电子血压计。通过临床验证的血压计可在相关网站（www.stridebp.org）查询。
2. 根据上臂周径选择大小合适的袖带。目前，大部分电子血压计均配置了适用于大多数测量者的标准袖带（上臂臂围＜32cm）和供上臂臂围较大者使用的大袖带（上臂臂围≥32cm）。如果为儿童、青少年或其他上臂过细者测量血压，应选择小袖带。

2）测量方法：高血压患者家庭血压监测应在早、晚各测量2～3次，间隔1min，取平均值。初诊、治疗早期或虽经治疗但血压尚未达标者，应于就诊前连续测量5～7d；血压控制良好时，每周测量至少1d。早上血压测量应于起床后1h内进行，服用降压药物之前，早餐前，剧烈活动前。晚间血压测量于晚饭后、上床睡觉前进行。

3）测量注意事项：

1. 在有靠背的椅子上坐位休息至少5min后开始测量血压。
2. 测量血压时，将捆绑袖带一侧的前臂放在桌子上，捆绑袖带上臂的中点与心脏处于同一水平，双腿放松、落地。
3. 不论早上，还是晚上，测量血压前均应注意排空膀胱。
4. 为了确保家庭血压监测的质量，血压监测期间应记录起床时间、上床睡觉时间、三餐时间及服药时间。

参考文献：

中国高血压联盟《家庭血压监测指南》委员会. 2019中国家庭血压监测指南[J]. 中国循环杂志，2019，34（7）：635-639.

问题或解析补充：

解析：

建议高血压患者定期进行家庭自测血压，了解自己的血压水平；还可以鉴别白大衣性高血压和发现隐蔽性高血压；推荐使用经国际标准认证的上臂式电子血压计；为保护环境，应逐步淘汰水银血压计；家庭血压监测时，应每日早、晚测量血压，每次测量应在坐位休息5min后，测量2~3次，间隔1min。初诊患者，治疗早期或虽经治疗但血压尚未达标患者，应于就诊前连续测量5~7d；血压控制良好时，每周至少选1天测量。通常，早上血压测量应于起床后1h内进行，服用降压药物之前，早餐前，剧烈活动前。考虑我国居民晚饭时间较早，因此建议，晚间血压测量于晚饭后、上床睡觉前进行。不论早上，还是晚上，测量血压前均应注意排空膀胱。为了确保家庭血压监测的质量，血压监测期间应记录起床时间、上床睡觉时间、三餐时间及服药时间。

参考文献：

中国高血压联盟《家庭血压监测指南》委员会. 2019中国家庭血压监测指南[J]. 中国循环杂志，2019，34（7）：635-639.

问题或解析补充：

解析：

诊室血压正常，而24 h动态血压升高（24 h平均血压≥130/80 mmHg或白天血压≥135/85 mmHg或夜间血压≥120/70 mmHg）和（或）家庭血压升高（≥135/85 mmHg），可定义为隐蔽性高血压。

在临床上，对所有诊室血压正常患者进行隐蔽性高血压筛查并不现实。因此，推荐针对隐蔽性高血压的高危人群进行筛查，如男性、超重或肥胖、吸烟者以及合并代谢综合征、慢性肾脏病患者等；对于诊室血压处于正常偏高水平，但已出现明显的靶器官损害，而又无其他明显的心脑血管疾病危险因素者，需考虑进行24 h动态血压监测筛查隐蔽性高血压，以免漏诊。

隐蔽性高血压患者诊室血压正常或偏低的可能原因有：

1. 老年高血压患者，餐后可能出现血压降低现象；
2. 生活及工作高压力人群，此类人群日常血压会升高，但院内检查往往无法发现其高血压情况；
3. 吸烟者、过度酗酒者，血压波动大；
4. 日间运动耐力减低的肥胖患者，在院内检查往往仅诊断为高血压前期；
5. 血压变异性增大的老年患者，一般以男性为主；
6. 存在导致夜间高血压的疾病或生活习惯的患者，如代谢综合征、糖尿病、慢性肾病、睡眠不足及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）。

参考文献：

[1]. 潘忞，余明众，蔡晓琪，等. 隐匿性高血压的复杂机制[C]. //第19届中国南方国际心血管病学术会议论文集.2017：154-157.

[2]. 中国高血压联盟《动态血压监测指南》委员会. 2020中国动态血压监测指南[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2021，13（3）：34-51.

问题或解析补充：

解析：

清晨血压指清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h的血压。清晨血压在一定范围的升高属生理现象。

如果家庭血压测量或动态血压监测清晨血压≥135/85 mmHg即定义为清晨高血压，不论其他时段血压是否升高。

清晨高血压可分为“血压晨峰型”（以清晨血压大幅度升高为特征）和“夜间和清晨持续性高血压”（夜间至清晨持续性高血压[非勺型/反勺型]）两种类型。这两种类型的清晨高血压都会增加心血管疾病和肾脏疾病的风险。

血压晨峰是评估清晨血压升高的另一个常用指标，是指夜间睡眠时段至晨起血压的上升幅度。通常用清晨血压与夜间最低血压的差值，或觉醒起床前后的血压差值来表示，分别称为睡眠-谷血压晨峰或觉醒晨峰。尽管血压晨峰与心血管事件的发生密切相关，但目前尚无统一的定义和计算方法，也无公认的血压晨峰正常值，加之需要使用24 h动态血压监测来诊断评估，评估结果重复性较差，难以广泛用于临床实践。

与血压晨峰相比，清晨高血压有统一的诊断标准，可通过家庭血压测量、24 h动态血压监测等方法进行诊断评估，操作简便易行，可在临床工作中广泛使用。建议将清晨血压作为24h血压控制的窗口。

参考文献：

[1].中国高血压联盟《高血压患者高质量血压管理中国专家建议》委员会. 高血压患者高质量血压管理中国专家建议[J]. 中华高血压杂志，2024，32（02）：104-111.

[2].中华医学会心血管病学分会高血压学组. 清晨血压临床管理的中国专家指导建议[J]. 中华心血管病杂志，2014，42（9）：721-725.

问题或解析补充：

解析：

夜间高血压的定义中表述的血压是指采用24 h动态血压监测的整个夜间时段的平均血压。可以将动态血压当天患者记录的睡眠时段定义为夜间时段。若无作息时间记录，也可以短时钟定义的方法，如将23：00~5：00作为夜间时段。夜间高血压的诊断标准：

夜间高血压的诊断标准：

1. 夜间高血压：夜间平均收缩压≥120 mmHg和/或舒张压≥70 mmHg。不论其血压节律为勺型或非勺型，以及白天血压如何。
2. 单纯夜间高血压：是指夜间平均收缩压/舒张压≥120/70 mmHg，但白天平均收缩压/舒张压<135/85 mmHg。
3. “未控制的夜间高血压”：是指对于已接受降压药治疗的高血压患者，如果夜间平均收缩压/舒张压≥120/70 mmHg，但白天收缩压/舒张压<135/85 mmHg。

参考文献：

中国高血压联盟《夜间高血压管理中国专家共识》委员会. 夜间高血压管理中国专家共识[J]. 中华高血压杂志，2023，31（7）：610-618.

问题或解析补充：

解析：

1) 夜间高血压的检测方法：24 h动态血压监测（ABPM）是夜间高血压临床诊断的标准方法。检测注意事项：

1. 可以将ABPM当天患者记录的睡眠时段定义为夜间时段。若无作息时间记录，也可以短时钟定义的方法，如将23：00~5：00作为夜间时段；
2. 夜间时段每30min测量1次血压，最少有7个有效读数是ABPM夜间血压测量质量合格的标准；如果条件许可，最好3~6个月或更短时间内重复一次24 h ABPM以明确诊断，尤其是监测当天睡眠不佳的患者。特殊情况下，如血液透析的患者，建议进行44~48h ABPM。

2) 夜间高血压的易患人群：高盐膳食者、老年人、肥胖、糖尿病、CKD、OSAS、睡眠障碍及继发性高血压等夜间高血压易患人群，应重点筛查。

3) 原则上，应将夜间平均血压控制在120/70 mmHg以下。结合个体情况选择能有效降低夜间血压的治疗策略。改善夜间高血压的方法包括：

1. 去除诱因，积极治疗原发病；
2. 生活方式改变与药物及其他治疗措施并举；
3. 采用长效降压药足剂量或联合治疗控制夜间高血压。建议使用氨氯地平、培哚普利、替米沙坦等长半衰期降压药或硝苯地平、美托洛尔、多沙唑嗪等控释制剂，足量应用或两种及多种药物联合治疗，以实现白天、夜间及24 h血压控制。

参考文献：

中国高血压联盟《夜间高血压管理中国专家共识》委员会. 夜间高血压管理中国专家共识[J]. 中华高血压杂志，2023，31（7）：610-618.

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解析：

长期血压管理需要长期稳定的血压控制达标，以减少高血压对靶器官的损害，降低心血管事件风险。评估长期血压管理的重要指标有：

1. 长时血压变异性（BPV）：长时BPV是指星期-星期，月-月，季-季，年-年的血压变异，包括随诊间BPV以及季节性的血压变化，可评估长期血压管理的效果。VALUE研究事后分析结果显示，随诊间收缩压变异性升高增加心血管事件风险，收缩压标准差每增加5 mmHg，死亡风险增加10%（HR=1.10，95%CI 1.04~1.17，P=0.002）。
2. 血压目标范围内时间（TTR）：TTR指在随访期间内患者血压处于治疗目标范围内的时间。TTR既可以反映长期随访期间的平均血压达标情况，又可以评估血压变异程度。一项纳入943例中国高血压患者的研究显示，在15年随访期间，心血管事件的发生率随收缩压TTR的增加而递减。TTR每增加1个标准差，心血管事件的发生风险降低25.4%。

参考文献：

中国高血压联盟《高血压患者高质量血压管理中国专家建议》委员会. 高血压患者高质量血压管理中国专家建议[J]. 中华高血压杂志，2024，32（02）：104-111.

问题或解析补充：

解析：

临床遇到高血压合并低血钾的高血压患者：

1. 首先应明确临床是否存在低血钾的病因和诱因，比如腹泻、呕吐及应用排钾类利尿剂等。
2. 排除相关病因和诱因后应进行继发性高血压病因筛查，主要应考虑内分泌相关疾病和遗传性疾病，应首先进行肾素和醛固酮检测，根据肾素和醛固酮检测结果分为以下4种情况：

参考文献：

[1]. 国家卫生健康委高血压诊疗研究重点实验室学术委员会. 高血压患者中原发性醛固酮增多症检出、诊断和治疗的指导意见[J]. 中华高血压杂志，2021，29（6）：508-518.

[2]. 中华医学会内分泌学分会. 原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2020版）[J]. 中华内分泌代谢杂志，2020，36（9）：727-736.

问题或解析补充：

解析：

高血压心脏受累的表现有：

1. 左心室肥厚（LVH）：既是高血压心脏方面的相关靶器官损害（TOD）也是高血压性心脏病的病理基础，同时还是心力衰竭的一个强有力的预测因子。长期高血压-左心室肥厚-心力衰竭构成一条重要的事件链。LVH在高血压发病后的不同时间内都有一定的发生率。
2. 心力衰竭：长期和持续的高血压最终导致心力衰竭，主要导致射血分数保留的心力衰竭。如果合并冠心病、心肌梗死，也可以发生射血分数减低的心力衰竭。
3. 心房颤动：高血压是房颤发生的重要因素。高血压-心房颤动-脑栓塞构成一条重要的易被忽视的事件链。

高血压心脏受累的表现与长期的高血压负荷有关，但与其他器官的受累无明显相关性。高血压的靶器官损害以及相关并发症的发生有明显的个体差异。

参考文献：

孙宁玲，施仲伟，霍勇，等. 高血压合并左心室肥厚诊治专家共识[J]. 中华心血管病杂志（网络版），2019，02（1）：1-5.

问题或解析补充：

解析：

诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。根据诊室血压水平，将高血压分为3级。当收缩压和舒张压不在同一级别时，按照较高一级评判。

家庭自测血压可用于评估降压治疗效果，有助于增强患者健康参与意识，改善患者治疗依从性，适合患者长期血压监测。当前，家庭血压未用于进行高血压分级。进行心血管风险评估和分层时，应根据评估当时的诊室血压水平进行分层。

进行心血管风险评估和分层时，应根据评估当时的诊室血压水平进行分层。

参考文献：

中国高血压防治指南委员会. 中国高血压防治指南（2024年修订版）[J]. 中华高血压杂志，2024，32（7）：603-700.

问题或解析补充：

解析：

高血压患者在一天当中的血压数值不是恒定不变的，安静或夜间休息状态下血压会相对偏低，白天工作、活动或受到某些刺激时血压会升高。对于那些处于应激状态或者因即将接受外科手术的高血压患者，常常因术前焦虑以及术后疼痛导致围手术期血压增高，有些患者血压表现为一过性增高，经积极对症处理血压很快回到原来的基线，这类患者的血压水平与危险分层不变；如果患者血压持续升高且伴有相关症状，经评估后需通过药物干预才能降低，则该患者的血压水平以升高的血压数值作为其血压水平分级的标准，其危险分层也随之发生相应变化。临床上针对这类患者，积极处理导致血压异常升高的诱因（调整情绪、改善睡眠、镇静止痛等）有助于将其血压尽快回归到原来的基础水平。

参考文献：

中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，中华心血管病杂志编辑委员会. 中国肺高血压诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志，2018，46（12）：933-964.

问题或解析补充：

解析：

首先，应考虑是否存在降压药物的不合理搭配，特别是起始药物剂量过大容易导致降压幅度过大使血压偏低；其次，须考虑患者是否合并较严重的临床情况，例如：严重的感染、因呕吐、腹泻或失血导致的低血容量、食物或者药物过敏、疼痛刺激、终末期心衰、心源性休克等；最后，还应兼顾分析一些可能的生理性因素，比如季节更替天气回暖、高热环境或运动后大量出汗等；另外，老年人需谨防发生餐后低血压以及体位性低血压。

参考文献：

中国高血压防治指南委员会. 中国高血压防治指南（2024年修订版）[J]. 中华高血压杂志，2024，32（7）：603-700.

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解析：

体位性低血压又叫直立性低血压，是指从平卧位突然转为直立位时发生的血压突然下降的现象，可以出现头晕，黑朦，晕厥等不适，也可以没有症状。通常认为，站立后30s至3 min内收缩压较平卧位时下降20 mmHg或舒张压下降10 mmHg即为体位性低血压。容易引起体位性低血压的药物：

1. 降压药物：以α受体阻滞剂最为常见
2. 镇静类药：氯丙嗪最多见
3. 血管扩张药：如硝酸甘油等

参考文献：

Wieling W，Kaufmann H，Claydon VE，et al. Diagnosis and treatment of orthostatic hypotension[J]. Lancet Neurol，2022，21（8）：735-746.

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