高血压药物治疗

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高血压治疗的根本目标是降低高血压的心、脑、肾、血管并发症发生和死亡的总危险。对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危或很高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对血压≥140/90 mmHg的患者，也可起始小剂量降压药联合治疗。

药物联合使用时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量倍增的降压幅度。同样，加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。高血压病因多样、发生机制复杂，联合用药能更大程度上覆盖高血压发病致病因素，从而提高降压治疗的控制率，降低心血管风险，使获益更多。

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联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用两种或两种以上降压药物。联合用药的时机为初诊血压≥160/100 mmHg，或高于目标血压20/10 mmHg的高危或很高危人群；单药治疗不能达标的复诊高血压患者。另外，对于血压≥140/90 mmHg的患者，也可起始小剂量降压药联合治疗。CHIEF研究表明，初始联合治疗对中高危的高血压患者有良好的降压作用，明显提高血压控制率。

联合用药包括自由联合或单片复方制剂。指南主要推荐应用的优化联合治疗方案是二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；ACEI/ARB/ARNI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。

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二氢吡啶类CCB是一种常用的降压药，包括硝苯地平、苯磺酸氨氯地平、非洛地平等，长期口服可能会出现牙龈肿胀、增生或出血，或胫前、足踝、颜面部轻度水肿等。这是CCB类药物的类效应，一般情况下表现轻微、可耐受。如果确实影响生活，则建议减量，同时联合其他类降压药，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（ACEI、ARB、ARNI）或小剂量利尿剂，或更换不同的CCB，效果不佳者更换其他类降压药。

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对于老年高血压患者，如果属于盐敏感性高血压、单纯收缩期高血压或伴有明显肾功能异常者，建议首选CCB类降压药。而对于合并糖尿病、房颤等的老年高血压患者，建议首先考虑ACEI/ARB、ARNI类降压药，以达到器官保护的作用，如果降压效果不理想，应早期联合CCB类降压药，不能耐受者选用CCB类药物。

如果老年高血压患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD），则降压药应用无明确限制，β受体阻滞剂并非禁忌，但注意使用ACEI 的患者咳嗽时要鉴别原因。若患者合并明显气道高反应性，尤其是明确诊断支气管哮喘时，应使用非二氢吡啶类CCB（如地尔硫䓬）代替β1 受体阻滞剂。合并外周动脉疾病（PAD）的老年高血压患者，首选CCB或ACEI/ARB，而非β受体阻滞剂。

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二氢吡啶类CCB的降压效果突出，是应用最为广泛的降压药，可显著降低高血压患者的心血管疾病风险，特别是脑卒中的风险，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。

二氢吡啶类CCB在降压之外，还具有一定程度的预防和逆转动脉粥样硬化的作用。对随机对照临床试验进行的汇总分析结果显示，二氢吡啶类CCB对于颈动脉内中膜增厚的预防作用显著优于其他种类的降压药物。二氢吡啶类CCB通常扩张入球小动脉，因此，升高肾小球襄内压，增加肾小球滤过率，从而产生某种程度的利尿作用。CCB类药物还可能通过优化心肌细胞能量代谢和抑制心肌细胞肥大等机制发挥心脏保护作用。此外，CCB类降压药还可以预防和改善血管的痉挛，缓解心绞痛症状，适用于伴有变异性心绞痛的患者。同时，氨氯地平和非洛地平对于心脏收缩功能没有负向作用，还适合于伴有心脏收缩功能不全的高血压患者，但硝苯地平可能会加重心功能不全的症状。

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与其他CCB类降压药相比，氨氯地平是被国内外众多指南推荐的长效降压药物。其半衰期可长达30~50h，具有降压缓和平稳，持续时间长久等特点，可有效控制24h血压，改善清晨、夜间血压控制和血压变异性。氨氯地平可单用或联合使用，更适合老年、清晨高血压以及单纯收缩期高血压患者。国内外指南均推荐氨氯地平用于高血压以及高血压伴有多种并发症的起始单药或联合用药之首选。

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CCB类药物按结构特点可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类两种，用于降压的药物主要是二氢吡啶类CCB，而二氢吡啶类CCB又分为长效和短效药物。短效药物需要多次服用，同时对心脏有一定的不利作用，所以目前主要用于无潜在心力衰竭风险的急诊高血压患者。对于多数高血压患者，建议服用长效二氢吡啶类CCB，尤其是伴有脑血管病、肾功能不全、变异性心绞痛及老年单纯收缩期高血压的患者。对于合并心功能不全的高血压患者，如果必须应用，建议首先选用氨氯地平或非洛地平。另外，非二氢吡啶类CCB对心脏的传导有一定的负性作用，适用于伴室上性心律失常者的高血压患者，而合并房室传导阻滞者慎用。

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CCB类降压药物分为三代，第一代代表药为硝苯地平片；第二代药物包括非洛地平片、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片；第三代主要指氨氯地平。常见的不良反应有心跳加快、头痛、面部潮红、脚踝部水肿、顽固性便秘、牙龈增生等。第一代CCB出现不良反应的概率最大，而第三代不良反应的概率较小，症状也较轻。CCB类降压药同样可用于存在明显肾功能不全、尿毒症或透析的患者，应用最大剂量应用时多数情况能有效控制血压，但对于部分长期服用后不敏感的患者，可以考虑联合其他类降压药物。

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CCB类降压药引起的头痛、面部潮红等症状，主要与其血管扩张作用有关，尤其是短效的二氢吡啶类CCB更易出现，因此，建议尽量使用长效药物，一旦出现以上症状，可以通过转换剂型、减少剂量、联合其他类药物进行调整。

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对于这类患者，很多证据显示，联合用药较单药治疗有更好的降压效果和较少的不良反应。单药治疗不达标者，建议早期小剂量联合用药，必要时可选择3-4种药物联合使用。

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ARB类降压药既可长效平稳降压，还具有降低尿蛋白、延缓肾脏损害、改善心肌功能等作用，是高血压伴有肾脏疾病、糖尿病、心脏病等合并症的首选药物。虽同属ARB，不同品种之间也有所区别，奥美沙坦降压效果最强，适合血压较高患者；替米沙坦半衰期最长，降压效果持久，适合晨峰高血压患者；氯沙坦、阿利沙坦酯在降压的同时兼有降低尿酸的作用，可降低痛风发作风险；缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦能降低慢性心力衰竭患者的住院风险和死亡率；厄贝沙坦适合于高血压合并糖尿病肾病的患者。

需要注意的是，阿利沙坦酯与食物同服会降低生物利用度，建议空腹服用；坎地沙坦酯可能会引起低血糖症（易发生在糖尿病患者中），如感觉虚弱或者饥饿、出冷汗、手颤抖、注意力下降、抽搐、意识障碍等，应停止服药，进行适当处理。

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一般情况下，在临床试验前，为了排除近期曾用或现用药物对随机化后数据的影响，最大程度地保证实验数据的准确性，一般要有洗脱步骤，这个过程的时间决定了洗脱期的长短。另外，临床上还有一种常见情况，如见于某些继发性高血压的诊断与鉴别诊断的需要，以原发性醛固酮增多症诊断为例，在进行肾素-血管紧张素-醛固酮测定之前，为保证检测结果的准确性，要进行相应药物的洗脱，尤其是此前使用了RAAS抑制剂的情况。

药物洗脱期的长短主要与药物的血浆半衰期相关，通常药物起效需要5~7个半衰期，而药物洗脱也需要5~7个半衰期。此外，其还与药物种类、剂量、给药方式、体内代谢等个体差异等因素相关，而没有类效应。

药物洗脱期一般在4周之内，但越短越好，以免血压反弹给患者造成不良影响，选择降压治疗方案时可参考洗脱时间，但不是主要因素。

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中医药“未病先防、既病防变、已变防衰”的防治策略，在高血压的预防、治疗、康复等不同阶段均可以通过调节阴阳平衡而发挥作用，整体观的辨治理念更有助于高血压总体心血管风险的管理。应用中医药管理血压，一方面可以获得辅助降压获益，另一方面可以改善高血压患者临床症状，从而增加患者对降压治疗的依从性。

对于正常高值血压需要药物治疗者以及1级高血压患者，可以考虑应用具有平肝潜阳等功用且有循证证据的中成药，以改善高血压相关症状，并起到一定的辅助降压作用，也可以作为常用降压药物的联合用药。另外，具有中医特色的外用药物及非药物治疗方法在高血压临床治疗中也应用广泛，如针灸的相关研究较为丰富，可由受过针灸培训的医师开展针灸治疗。

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高血压急症和亚急症是一组血压明显升高，伴或不伴靶器官功能进行性损害的一组临床综合征。高血压急症是指在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（通常血压>180/120mmHg），并伴有高血压相关靶器官损害或器官原有功能受损，以进行性加重胃特征的一组临床综合征。高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害。

高血压急症患者应根据受累的靶器官功能及肝肾功能状态进行药物选择，理想的药物应能预期降压的强度和速度，保护靶器官功能，并且方便进行调节。经过初始静脉用药血压趋于平稳，受累的靶器官功能得到改善，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。

高血压亚急症患者可在24～48h将血压缓慢降至160/100mmHg，许多此类患者可通过口服降压药控制血压，如CCB、ACEI、ARB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂等，还可根据情况应用袢利尿剂。初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察5～6h。2～3日后调整剂量，此后可应用长效药物控制至最终的靶目标血压。

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