难治性高血压与继发性高血压

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在改善生活方式的基础上，应用可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭自测血压或ABPM）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，称为难治性高血压。

诊断难治性高血压前，首先需配合采用诊室外血压测量（家庭自测血压及ABPM）以排除白大衣性高血压及隐蔽性高血压。同时，寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。除了评估患者的依从性、降压药物使用的合理性、是否应用了拮抗降压的药物、有无不良生活方式或肥胖、有无容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）外，还应通过完善生化等检查评估并存疾病状况，如糖尿病、血脂异常、慢性疼痛以及长期失眠、焦虑等。

排除上述因素后，应考虑启动继发性高血压的筛查，包括肾脏疾病（肾实质性高血压、肾血管性高血压）、内分泌疾病（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤或副神经节瘤、库欣综合征、甲状腺功能亢进症等）、心血管病变（主动脉瓣关闭不全、主动脉狭窄等）及OSAS等。

对于难治性高血压患者，应进行持续的治疗性生活方式改变，主要包括以下几方面。

1. 减重：在超重和肥胖的成年人中降低5%~10%的体重；努力将BMI控制在24kg/m²以下。
2. 限盐：氯化钠摄入量控制在每天5g以下。
3. 合理膳食：DASH饮食（又称终止高血压膳食疗法，是一种通过增加蔬菜、水果、鱼和低脂食物摄入，减少红肉、饱和脂肪酸和甜食摄入而进行高血压防治的膳食模式）和中国心脏健康饮食及辣膳食。
4. 限酒：酒精每天控制在10g以下（女性）和<20g以下（男性），或酒精饮量每天控制在15g以下。
5. 运动：每周至少5天，每天至少30min的中等强度运动，以有氧运动为主，无氧运动作为补充。
6. 减轻心理压力和改善睡眠：保证每天7~9h睡眠时间。
7. 减轻环境诱因：避免寒冷、噪音、空气污染等影响因素。

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难治性高血压患者应采用可耐受的足量、长效降压药物控制血压，从改善依从性出发，可采用单片复方制剂作为难治性高血压的治疗。推荐采用优化的药物联合方案，即A（ARB/ACEI/ARNI）+C（CCB）+D（利尿剂）或A+C+B（β受体阻滞剂）+D，以及最大可耐受的治疗剂量，血压不达标患者可考虑加用螺内酯（监测肾功能、血钾）、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、复方利血平氨苯蝶啶片及其他中枢神经系统拮抗药物。

除了上述的用药建议，相关研究为难治性高血压的药物治疗提供了较多的其他药物选择，有助于更好地控制患者血压。对伴有糖尿病及慢性肾脏病的难治性高血压患者，如无禁忌症，可考虑加用SGLT-2抑制剂，对肥胖者可加用GLP-1受体激动剂。第二代抗醛固酮受体拮抗剂依普利酮的活性是螺内酯的2倍，且不良反应较小，故使用螺内酯后出现不良反应的患者可选择依普利酮。

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目前不建议在无症状的普通人群中进行OSAS筛查，但对不明原因的白天嗜睡、难治性高血压患者及具有OSAS危险因素的患者，应进行OSAS的诊断和评估。

1. OSAS的危险因素

①肥胖：BMI超过标准值20%或以上（BMI≥28kg/m²）。

②年龄：成年后随年龄增长，患病率会增加，女性绝经期后的患病率会增加。

③性别：男性多于女性，但绝经后女性与男性无显著性差异。

④上气道解剖异常：如鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部肿瘤等）、‌Ⅱ度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长或过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩及小颌畸形等。

⑤具有OSAS家族史。

⑥长期大量饮酒和（或）服用镇静、催眠或肌肉松弛类药物。

⑦长期吸烟可加重OSAS。

⑧其他相关疾病：如甲状腺功能减退症、肢端肥大症、声带麻痹、胃食管反流、神经肌肉疾病等。

2. OSAS的简易诊断方法和标准

此法适用于缺乏专门诊断仪器的基层单位，主要根据病史、体检、血氧饱和度（SpO2）监测等，其诊断标准如下。

①至少具有2项主要危险因素，尤其是表现为肥胖、颈粗短或小颌或下颌后缩、咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥大、悬雍垂肥大，或甲状腺功能减退症

②肢端肥大症，或神经系统明显异常。

③打鼾、夜间呼吸不规律或有屏气和憋醒表现（观察时间应≥15min）。

④夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒。

⑤白天嗜睡（Epworth嗜睡量表评分>9分）。

⑥SpO2：监测趋势图可见典型变化、氧减指数（ODI）>10次/小时。

引起1个及以上重要器官损害。

符合以上6条者即可做出初步诊断，有条件的单位可进一步进行多导睡眠监测（PSG）或便携式诊断仪（PM）监测。

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1. OSAS患者一般治疗的推荐意见

①推荐对所有超重患者（BMI≥23kg/m2），应鼓励其减重；肥胖患者根据不同病情，减重方法可分为非手术治疗和手术治疗。

②推荐OSAS患者戒烟、戒酒、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSAS的药物。

③建议体位治疗，包括侧卧位睡眠、适当抬高床头。

④建议避免日间过度劳累，避免睡眠剥夺。

2. 无创气道正压通气治疗的推荐意见

①CPAP为一线治疗手段，包括合并心功能不全者。

②全自动CPAP适用于CPAP不耐受、饮酒后OSAS、体位及睡眠时相相关OSAS、体质量增减显著等患者。

③双水平气道正压通气（BiPAP）适用于CPAP治疗压力超过15cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、不能耐受CPAP者以及合并中枢性睡眠呼吸暂停或肺泡低通气疾病（如慢性阻塞性肺疾病、神经肌肉疾病及肥胖低通气综合征）者。另外，OSAS患者降压首选ACEI或者ARB联合CCB或者利尿剂治疗，不常规推荐β受体阻滞剂，难治性高血压患者推荐服用螺内酯。

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目前我国高血压的发病率越来越高，肥胖是高血压的重要危险因素之一，肥胖人群除容易患糖尿病、高脂血症外，也是OSAS的高危人群。对肥胖合并高血压人群常规进行睡眠呼吸监测，可以及时发现OSAS，因为对于肥胖合并高血压患者，OSAS是其最常见的高血压病因。其治疗主要包括以下几方面。

1. 首先要进行生活方式干预，如控制饮食、适当运动、戒烟戒酒等。
2. 如果睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）大于15，鼻咽部无阻塞时，建议CPAP。当存在严重鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉或鼻咽腔其他显著解剖异常者，可以考虑手术治疗（少数患者）。
3. 当BMI＞35kg/m²，改善生活方式后减重效果不佳时，建议考虑减肥手术。

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高血压合并高尿酸血症、痛风的患者，在肾功能能耐受的情况下，首选具有降低尿酸作用的ARB类药物进行降压治疗，然后可以选择CCB类药物，同一时间要避免使用利尿剂，以防尿酸的进一步升高，引起痛风发作。如果遇到难治性高血压，单用ARB血压控制不佳，可以联合CCB进行降压治疗；如遇到服用CCB不耐受，伴牙龈增生、下肢水肿的患者，可通过调整ARB剂量，或联用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等方式来进行联合降压治疗。

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多种疾病或原因可导致高血压。一项纳入402371例中国继发性高血压住院患者的研究显示，继发性高血压中肾脏疾病排第一位（超过50%），第二位为OSAS（约占25%）。原发性醛固酮增多症（PA）在所有的内分泌性疾病中最多见。其中，血浆醛固酮肾素比值（ARR）可作为PA的初筛手段，也是目前国内外指南比较公认的高血压患者筛查PA的一个重要手段。

但是，ARR检测结果受体位、测定时间、降压药物、血钾水平、钠摄入、肾脏功能、年龄、性别、月经周期、避孕药、抗抑郁药及检测方法等多种因素的影响。检测前应停用对ARR产生影响的降压药物至少2~6周（如ACEI/RAB、β受体阻滞剂、利尿剂等），血压水平较高需要降压处理时可给予对ARR影响较少的α受体阻滞剂（如多沙唑嗪、特拉唑嗪）及非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米缓释片），这两类药物可分别单独使用或联合降压。但需要注意的是，使用药物前完善心电图、血钾测定；从小剂量起始，严密监测血压、心率和心律，防止体位性低血压、心律失常等。

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药物相关性高血压是指常规剂量的药物本身或该药物与其他药物之间发生相互作用而引起血压升高，当血压>140/90mmHg时即考虑药物性高血压。

可引起血压升高的药物主要包括非甾体类药物、抗组胺类药物、甲状腺激素、抗抑郁药物、口服避孕药物、抗肿瘤药物和儿茶酚胺类药物等。

对于明确诊断为药物诱发高血压的患者，可暂停口服该类药物。多数患者停用药物后血压可恢复正常。若必须使用该类药物时，可小剂量应用该药物或使用对血压影响较小的其他同类药物。药物引起血压升高幅度较大，停药后患者仍出现头痛、头晕等不适症状者，可考虑加用降压药物。对于无法停用该类药物的患者，则需考虑联合降压药物治疗。对于本身为难治性高血压患者，应尽量避免使用升高血压的药物。

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