特殊人群高血压的处理

解析：

临床中青年高血压患者多以舒张压高为主，收缩压正常（单纯舒张期高血压），其可能的机制为患者动脉弹性尚好，舒张期动脉弹性储器作用相对正常，可以从增加的心脏每搏输出量吸收更多的压力，导致总的外周阻力增加、舒张压升高；而大动脉硬化不严重，因此收缩压无明显升高。青年高血压患者血压升高的病理机制主要在于交感神经系统、RAAS激活，外周血管阻力增加，常伴发心率增快，因此在选择药物方面可优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB，有助于控制青年高血压，尤其是β受体阻滞剂，它可以在降低心率的同时增加心动周期中舒张期的时间而降低舒张压。其他药物如α受体阻滞剂，可通过扩展外周血管阻力而降低舒张压。

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解析：

药物选择：针对青年原发性高血压患者，降压药物的选择遵循小剂量、优先选择长效制剂、联合用药、个体化的原则。同时，根据患者辅助检查、症状、体征及家族史等，调整个体化降压方案及滴定有效剂量。青年高血压患者首先应改善生活方式，如血压仍未达标再考虑药物治疗，以ACEI/ARB及β受体阻滞剂为主，也可联合CCB，在降压的同时改善心脏长期预后，以减少高血压对心、脑、肾等靶器官的损害。

生活方式干预：

1. 减轻体重：体重指数（BMI）控制在24kg/m²以下。
2. 减少钠盐摄入：每人每日食盐量不超过5g。
3. 补充钾盐：每日吃新鲜蔬菜、水果。
4. 减少脂肪摄入：减少食用油、肥肉、动物内脏等的摄入。
5. 戒烟限酒。
6. 增加运动：有利减轻体重，改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平。
7. 减轻精神压力，保持心态平衡。

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解析：

对于这类患者，应首选改善生活方式，如果舒张压仍然高于正常，可口服ACEI或ARB类降压药，若效果仍然欠佳，则在此基础上联合CCB类降压药，而不是增加ACEI/ARB的剂量来控制血压。

另外，需要特别注意的是，若中青年高血压患者是因某些疾病引起的继发性高血压，则需要积极治疗原发病。若无使用CCB药物的禁忌症，建议ARB/ACEI药物联合CCB药物降压，通过不同的降压机制和作用靶点联合作用，达到更好的降压效果，并使不良反应的发生率更低。

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解析：

年轻患者诊室血压增高，首先要询问有无高血压家族史和血压增高引起的相关症状，并进行家庭自测血压或ABPM，明确是否为高血压。其次，要筛查是否为继发性高血压，如肾脏疾病、肾动脉狭窄、肾上腺疾病及OSAS等引起的继发性高血压。

对于原发性高血压，要进行心血管危险因素、伴随临床情况、靶器官损害筛查。根据血压分级以及合并心血管危险因素、伴随临床情况、靶器官损害来进行危险度分层。对于高危或很高危的患者，应在生活方式干预的基础上尽早进行药物干预；低危患者可以首先进行生活方式干预，严密监测血压。

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解析：

老年高血压患者常用的联合降压治疗方案首选ACEI/ARB（A+C）或ACEI+利尿剂（A+D），老年单纯收缩期高血压患者可以首选CCB+利尿剂（C+D）治疗。尽管老年高血压对利尿剂敏感，但由于利尿剂可以干扰尿酸的排泄，导致血尿酸增高，所以对于合并高尿酸血症的高血压患者，不应优先考虑联合利尿剂。合并高尿酸血症的老年高血压患者，降压治疗方案首选CCB+ACEI/ARB（C+A），其中A首选有降低尿酸作用的药物。如果不能达标，可以再联合小剂量噻嗪类利尿剂，但用药后注意监测尿酸和血钾水平。ARNI有一定的利尿作用，老年高血压合并高尿酸血症时，也可以单用或与CCB联合应用。

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解析：

应用CCB过程中出现下肢水肿可见于不同年龄阶段的患者。对于水肿不是很严重的情况，不必急于更换药物，建议首先尝试药物减量，或联合使用ARB/ACEI或小剂量噻嗪类利尿剂，一般可使水肿减轻。同时，应低盐饮食，减少站立，注意坐位或卧位时抬高下肢，减少睡前饮水，穿宽松鞋袜，从而有利于减轻水肿。对于血压难控制，有心功能不全或肾功能不全的患者，在血钾正常的情况下建议联合使用利尿剂。

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解析：

《中国老年高血压管理指南（2023）》强调了诊室外血压测量的重要性。老年高血压患者因其动脉弹性下降，血管僵硬度增加，导致血压调节能力下降，尤其在季节更替及温度变化时表现明显。因此，对于夏季血压波动大的老年高血压患者，应更加密切监测血压情况，家庭自测血压和ABPM是发现血压异常变异的重要方法，规范的家庭自测血压能够提供更多的血压信息，更易发现血压的异常波动，重复性也更好，故提倡规范进行家庭自测血压。当然，ABPM也是非常重要的检测手段，能很好地评估24h血压变异，但对于季节血压变异，需要进行多次ABPM，这可能会受限于患者的医疗条件和检测时间。

针对血压药物调整而言，首先注意室温调节，避免患者高温下暴露过久，建议秉承小剂量、长效、联合用药的原则，选择以降低收缩压为主的降压药。另外，建议在夏季气温上升前1个月开始，增加血压检测频率，根据血压情况，及时调整药物剂量和种类。

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解析：

老年高血压患者的降压治疗的时机及目标值：年龄65～79岁的老年患者，当血压≥140/90mmHg时，应在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，血压控制目标为<140/90mmHg，在能够耐受情况下，将血压降至130/80mmHg以下。年龄≥80岁者，血压≥150/90mmHg时启动降压药物治疗，首先将血压降至150/90mmHg以下，若耐受良好可进一步降至140/90mmHg以下。年龄≥80岁或并存衰弱的高血压患者，根据衰弱程度不同，收缩压≥150/90mmHg甚至≥160mmHg时考虑启动降压药物治疗，收缩压目标值为<150mmHg，但应避免收缩压<130mmHg，或根据患者实际情况确定个体化的血压控制目标。对既往治疗的高血压患者，如果年龄到80岁对降压治疗耐受性良好，则应继续原治疗方案。

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解析：

对老年高血压共病患者，要根据老年综合评估（年龄、衰弱程度、认知障碍、合并症）的结果制定个体化降压方案。首先，要改善生活方式，如健康膳食、戒烟限酒、保持理想体质量、合理运动、改善睡眠、注意保暖与心理平衡。其次，可予药物治疗，如从小剂量开始应用降压药物并加强监测，根据患者耐受情况逐渐、缓慢地增加治疗强度，直到血压达标。另外，在积极控制血压的同时，还应筛查并控制各种可逆性危险因素（如血脂异常、糖代谢异常、吸烟、肥胖等），同时关注和治疗相关靶器官损害与临床疾病。

常用的降压药都可以作为老年高血压患者的起始用药，其中CCB类和利尿剂在老年高血压患者的循证证据最多。可根据患者的危险因素、靶器官损害以及合并临床疾病情况优先选择某类降压药物和联合用药，如果伴发糖尿病，可选择ACEI或ARB等药物；如合并冠心病，可选择ACEI或ARB和β受体阻滞剂；如合并肾脏病，可优先选择ACEI或ARB；单纯收缩期高血压可选择CCB或利尿剂。总而言之，对于老年高血压患者来说，血压不能降得过低且不能波动太大。

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解析：

高龄患者由于动脉壁硬化、血管顺应性及弹性降低，压力感受器敏感性下降，所以容易发生高血压且血压极易发生较大波动。同时，这些患者中很多存在心脑血管动脉硬化狭窄的情况，血压波动时可能会发生灌注不足的表现，严重时出现脑梗死或心肌梗死。因此，这类患者一定要谨遵医嘱，定时、定量服用降压药物，不能擅自换药或者停药，以免加重病情。

这类患者生活上需要减少钠盐摄入，保持充足的睡眠时间，保持情绪稳定，注意保暖，尽量减少引起血压波动的原因，同时避免引起血压波动的外在因素，如感染、身体疼痛、气候变化等。密切监测不同时间段和不同体位血压。若患者血压出现异常波动或体位血压变异，应进行心功能、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、颅内血管、心电图、心脏超声、颈动脉超声等检查，排除潜在病因（如糖尿病、慢性肾病、OSAS，神经系统疾病等），对体位性低血压、卧位高血压或餐后低血压的患者，要调整降压药物剂型（如体位性低血压合并卧位高血压者，应睡前选择中短效药物而不是长效药物）和给药时间（如餐后低血压患者应避免餐前给药，注意餐后体位）。

至于降压目标值，需结合患者具体情况进行个体化的治疗。一般来说，在患者能耐受的情况下，逐步降压达标，收缩压应逐步控制到150mmHg或者更高一点，如能耐受，可以进一步降低。

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解析：

目前的研究表明，老年高血压患者进行更为严格的血压控制可使患者获益更多。非衰弱65~79岁的老年患者，初步的降压目标是140/90mmHg以下，如可耐受，应降至130/80mmHg以下。。非衰弱高龄患者的血压控制目标为150/90mmHg以下，在耐受性良好的前提下可以尝试更低的血压控制目标。对年龄≥80岁患者以及衰弱老年人，建议采取个体化的血压管理策略，由临床医生根据患者耐受性确定适宜的血压控制目标，但应避免收缩压<130mmHg。

老年高血压患者常见收缩压增高和脉压增大。其降压应该在医生指导下从小剂量开始，平稳降压；强调收缩压达标，逐步降压达标，避免过快、过度降低血压；慎重选药，尽量选用长效制剂；多药联合，逐步达标；因人而异，个体化治疗；不推荐体质衰弱和≥80岁患者初始联合治疗；监测立位血压，避免低血压；重视家庭自测血压及24h血压监测。

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解析：

老年高血压患者通常血压波动较大，对于反复体位性低血压者，平时应根据患者的身体情况，适当将血压目标值提高。特别是对于夜间容易起床、独居的体位性低血压患者，夜间起床时容易发生头晕甚至晕厥的情况，适当提高血压目标值是必要的。

对于这类患者，在站立时动作要缓慢，站立前先做轻微的四肢活动（睡醒后躺3~5min，再靠在床上3~5min，随后双腿下垂在床边坐3~5min，逐渐过渡到站立位），这样有助于促进静脉血向心脏回流，减少体位性低血压的发生。同时，应尽可能减少长时间卧床，避免洗澡水过热或洗澡时间过长。若因体位性低血压出现症状时，应尽快蹲、坐或躺下，从而有助于维持血压及脑灌注。

对原发性高血压合并体位性低血压的患者，不能单纯追求血压的下降，维持血压稳定更为重要，以提高老年人生活质量及生活自理能力。同时，应注意是否存在体位性低血压伴卧位高血压，这种特殊情况要调整降压药物为中短效且睡前服用，避免起床立位出现血压过低。

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解析：

老年高血压患者合并CKD的降压药治疗，要根据尿蛋白水平、肾功能情况、靶器官损害以及并发症制定个体化的治疗方案。

对于这类患者，降压药物首选RAAS抑制剂，CKD3-4期患者初始剂量可减半，合并糖尿病肾病者可用至可耐受最大剂量。需要注意的是，应用时应密切监测血肌酐，血钾及eGFR，及时调整药物剂量及剂型。严重肾功能不全患者及盐敏感型高血压患者，可推荐应用CCB。容量负荷过重患者，可推荐应用袢利尿剂。难治性高血压患者，可考虑α或β受体阻滞剂的联合。

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解析：

老年高血压患者多以单纯收缩压升高为主，舒张压正常甚至偏低，若其舒张压小于70mmHg而收缩压明显不达标（如收缩压大于160mmHg），则需要调整方案，以收缩压达标为治疗目标。非衰弱65~79岁的老年患者，初步的降压目标是140/90mmHg，如可耐受，应降至130/80 mmHg以下。非衰弱高龄患者的血压控制目标为150/90mmHg以下，在耐受性良好的前提下可以尝试更低的血压控制目标。对年龄≥80岁患者以及衰弱老年人，建议采取个体化的血压管理策略，由临床医生根据患者耐受性确定适宜的血压控制目标，但应避免收缩压<130mmHg。

老年高血压患者在积极降压以获得更多临床益处的同时，应谨慎避免舒张压过低所带来的潜在伤害，尤其对于高龄老年人患者，降压治疗须平衡其获益和风险。心脏的血供更多依赖的舒张期的灌注，如在降压过程中患者舒张压水平过低，则可能影响冠脉和大脑供血，严重时可引发心脑血管事件，因此对于高龄老年高血压合并冠心病或衰弱患者的血压控制，舒张压尽量不低于60mmHg。

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妊娠期口服降压药物的选择：

1. 甲基多巴：在妊娠女性中应用广泛，其对于胎儿的长期安全性也已得到证实。但由于甲基多巴是一种温和的降压药，起效慢（3~6h），而且有抑郁及头晕等不良反应的发生风险，所以一般不建议首选。推荐的起始剂量250mg，2~3次/日，最大剂量3000mg/日（分2~4次/日）口服。甲基多巴更适用于应用其他降压药物发生不良反应或不耐受的妊娠女性。
2. 拉贝洛尔：为α、β受体阻滞剂，可用于备孕期及妊娠期各个阶段，该药可更大程度地维持子宫胎盘血流量，比甲基多巴起效快。建议作为妊娠期高血压患者的优选降压药物。用法：100~200mg，2~3次/日，根据血压调整。最大使用剂量2400mg/日。有支气管哮喘、病态窦房结综合征、心传导阻滞未安装起搏器或慢性心力衰竭病史的孕妇禁用。
3. 硝苯地平：为二氢吡啶类CCB，剂型包括硝苯地平片、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片等。硝苯地平片证据充分，为Ⅰa类推荐，硝苯地平缓释片Ⅱb类推荐，可用于备孕期及妊娠期各个阶段，尤其是妊娠中晚期重度高血压。用法：硝苯地平缓释片：10~20mg，1次/12h，根据血压调整剂量，最大使用剂量60mg/日。

哺乳期口服降压药物选择：根据《药物与母乳喂养（第17版）》，原则上降压药物应选择进入人类母乳最少的药物：

1. β受体阻滞剂和α/β受体阻滞剂：优选拉贝洛尔，美托洛尔和比索洛尔也可以使用，但注意胎儿发育迟缓等问题。
2. 钙通道阻滞剂：地尔硫䓬、硝苯地平、尼卡地平和维拉帕米，可接受使用。
3. ACEI：卡托普利、依那普利可用于哺乳女性，但早产儿母亲和新生儿几周内的哺乳期女性不建议使用。另外，目前还没有关于哺乳期女性使用ARB类的降压药物的相关资料。
4. 甲基多巴、肼屈嗪：这两种药物都比较安全。
5. 妊娠期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。

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