降压治疗策略

解析：

高血压的危害取决于血压升高的本身，以及患者所合并的其他心血管病危险因素、靶器官损害和/或心、脑、肾和血管并发症。故需基于血压水平和心血管风险启动降压治疗的时机。对于初诊高血压或正常高值血压，在生活方式干预的同时评估心血管危险因素、靶器官损害及临床并发症，进行心血管风险分层。

1. 血压水平≥160/100 mmHg的高血压患者，应立即启动降压药物治疗。
2. 血压水平140~159/90~99 mmHg的高血压患者，心血管风险为中危及以上者，应立即启动降压药物治疗；低危者可改善生活方式4~12周，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗。
3. 血压水平130~139/85~89 mmHg的正常高值人群，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗；低危和中危者，目前没有证据显示可以从药物降压治疗中获益，建议继续进行生活方式干预。

参考文献：

中国高血压防治指南委员会. 中国高血压防治指南（2024年修订版）[J]. 中华高血压杂志，2024，32（7）：603-700.

问题或解析补充：

解析：

所有高血压患者都应采用生活方式干预，包括：减少钠盐摄入、增加钾摄入、合理膳食、控制体重、不吸烟、限制饮酒、增加运动、心理平衡、管理睡眠。血压水平140~159/90~99 mmHg的1级高血压患者，心血管风险为中危及以上者应立即启动降压药物治疗；低危者可改善生活方式4~12周，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗。

参考文献：

中国高血压防治指南委员会. 中国高血压防治指南（2024年修订版）[J]. 中华高血压杂志，2024，32（7）：603-700.

问题或解析补充：

解析：

这部分患者在临床中比较常见。情绪问题伴发的血压升高可表现为血压波动大或血压难以控制，而血压波动大亦可加重患者的情绪不稳定与焦虑。要注意排查导致血压波动大的其他因素，比如是否存在继发性高血压（嗜铬细胞瘤、甲状腺功能异常等）的可能。

对于这一类患者，如果客观检查结果无法解释患者的症状，可考虑采用精神心理测评工具以及客观评估手段评估有无精神心理问题，结合病史血压测量、精神压力评估等，综合诊断是否为精神压力相关的高血压。

如根据动态血压结果可以诊断为高血压（24 h平均血压>130/80 mmHg或白天平均血压≥135/85 mmHg或夜间平均血压≥120/70 mmHg），则开始常规降压治疗，包括常规降压药物治疗和生活方式干预（限盐、戒烟、限酒、控制体重、均衡营养、充足睡眠以及运动疗法）。注意中枢类降压药物如可乐定、利血平、甲基多巴可能引起抑郁等精神心理问题，对于精神压力相关的高血压患者应慎用。如根据动态血压结果无法确诊高血压，建议在生活方式干预的基础上同时进行心理疏导（如情绪释放减压疗法、音乐疗法、正念、生物反馈认知行为治疗等）。

对患者进行精神压力评估。以患者的主诉和量表评估，对患者的精神压力进行量化评估，量表包括焦虑抑郁评估、工作压力和睡眠方面的评估。根据评估结果进行心理疏导以及如何给予药物治疗（抗焦虑抑郁药、镇静安神药等）。

参考文献：

[1].中国高血压防治指南委员会. 中国高血压防治指南（2024年修订版）[J]. 中华高血压杂志，2024，32（7）：603-700.

[2].中国医师协会心血管内科医师分会双心学组，中华医学会心血管病学分会高血压学组. 成年人精神压力相关高血压诊疗专家共识[J]. 中华内科杂志，2021，60（8）：716-723.

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解析：

通常需要完成精神症状评定量表进行准确的评估，选择更为合适的精神类药物以及改善睡眠的药物。在对原发疾病治疗的同时进行24 h动态血压监测，对其血压升高的幅度及时间进行评估，同时根据其靶器官损害情况选择合适的长效制剂。药物选择上推荐钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和血管紧张素受体阻滞药（ARB）。亲脂性高的β受体阻滞剂、中枢神经抑制剂类降压药物，应尽量避免用于合并抑郁状态和抑郁症的高血压患者。精神类药物中，去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类抗抑郁药文拉法辛可升高血压，度洛西汀可引起体位性低血压。5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药艾司西酞普兰，可引起体位性低血压；氟西汀、氟伏沙明西汀、氟伏沙明为CYP4503A4酶抑制剂，可升高部分降压药的血药浓度，增强降压作用，使用时均应该注意监测血压。

参考文献：

中华医学会心身医学分会，中国康复医学会心血管病预防与康复专委会. 双心门诊建设规范中国专家共识[J]. 中国全科医学，2024，27（3）：253-261.

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解析：

大部分住院患者更应该关注长期获益。高血压患者已经适应了稍高的血压，如果快速降压，会导致不舒服，对于老年人甚至造成脑供血不足，所以不宜快速降压。对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，达标时间可稍快。老年人、病程较长，有合并症且耐受性差的患者，降压速度则可稍慢。

高血压治疗的最终目标是保护靶器官，减少长期高血压导致的心脑血管事件的发生。现在多使用长效降压药，目的就是实现长期平稳降压，而且服药次数减少，可以提高依从性。但是，如果出现高血压急症，如高血压合并心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层等，必须迅速降压，一般需要静脉降压，才能使疾病风险降到最低。

血压降到目标值后，需要加强血压、心率和肾功能及电解质等指标监测，以及药物相关不良反应，如都很稳定，一般不建议更换药物。

参考文献：

中国高血压防治指南委员会. 中国高血压防治指南（2024年修订版）[J]. 中华高血压杂志，2024，32（7）：603-700.

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解析：

清晨高血压在老年人、高盐摄入者中多见。此外，清晨高血压还见于吸烟、饮酒、代谢综合征、糖尿病以及精神焦虑患者。对于已经接受降压治疗的患者，除了上述危险因素外，更多的是血压管理不足所致，例如所使用的降压药无法有效控制24 h血压及清晨血压，包括使用中短效药物剂量不足等因素。一项基于我国人群的动态血压注册登记研究显示，接受治疗的高血压患者的清晨血压控制率仅为34.1%。

所有高血压患者应通过家庭血压测量和/或动态血压测量的方式常规监测清晨血压以及时发现清晨高血压。使用真正长效每日1次服药能够控制24 h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致清晨血压控制不佳。对于单纯清晨高血压者，目前无相关干预研究证据，建议综合夜间和清晨血压情况，个体化调整服药时间，如晨起后尽早服用长效降压药物等。

参考文献：

[1]. 中国高血压联盟《高血压患者高质量血压管理中国专家建议》委员会. 高血压患者高质量血压管理中国专家建议[J]. 中华高血压杂志，2024，32（2）：104-111.

[2]. Li MX，Zhang DY，Tang ST，et al. Control status of ambulatory blood pressure and its relationship with arterial stiffness in the China nationwide registry of treated hypertensive patients：the REACTlON-ABP study[J]. Hypertens Res，2023，46（10）：2302-2311.

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解析：

动态血压监测已成为识别诊断高血压、评估心脑血管疾病发生风险和降压疗效、指导个体化降压治疗不可或缺的检测手段。建议选择非优势臂进行动态血压监测，以减少手臂活动对血压监测结果的影响；同时告知患者在动态血压自动测量时，测量手臂需保持静止不动。推荐使用日记卡记录血压，监测当天的生活作息，包括：起床、睡眠、午睡和三餐时间、活动和服药信息。

在24h动态血压监测过程中，除了存在昼夜血压的明显变化外，由于不同时间点的血压测量可能受到外界刺激、运动、睡眠等因素的影响，因此血压水平会存在不同程度的波动。目前，诊断高血压的动态血压监测标准是24h平均收缩压/舒张压≥130/80 mmHg，或白天血压≥135/85 mmHg，或夜间血压≥120/70 mmHg。

如患者的24 h动态血压监测平均值正常、但有多次血压超过140/90 mmHg，这种情况下需结合患者监测当天的生活作息、血压升高时的症状、以及其他靶器官损害或临床疾病等情况，综合评估后再考虑是否使用降压药物。

参考文献：

中国高血压联盟《动态血压监测指南》委员会. 2020中国动态血压监测指南[J]. 中国循环杂志，2021，36（4）：313-328.

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目前不常规推荐睡前服用降压药。高血压患者早上和晚上服药治疗比较的TIME研究结果显示，与早上服药相比，晚上服用降压药并未带来更多心血管获益。因此，除非明确需要控制夜间血压升高，不应常规推荐睡前服用降压药。晚上或睡前服用降压药作为一种策略来控制夜间高血压，并抑制或消除清晨血压升高，目前缺乏有效的循证证据，还需进一步研究。

参考文献：

[1]. 中国高血压联盟《高血压患者高质量血压管理中国专家建议》委员会. 高血压患者高质量血压管理中国专家建议[J]. 中华高血压杂志，2024，32（2）：104-111.

[2]. 中国高血压联盟《夜间高血压管理中国专家共识》委员会. 夜间高血压管理中国专家共识[J]. 中华高血压杂志，2023，31（7）：610-618.

问题或解析补充：

解析：

血压的季节性变化普遍存在，且与高血压预后密切相关，提示临床需要灵活调整降压药治疗方案。冬季血压得到有效控制的高血压患者，夏季可能出现低血压症状。如发现血压下降幅度较大，且伴有低血压症状，应及时咨询医生，不可自行停药或减药。同时应加测24 h动态血压，以避免遗漏可能的夜间血压升高，防止下调药物剂量造成夜间血压不达标。

总之，患者在夏季血压低于推荐目标值，并且确定其为季节性变化带来的血压异常波动的情况下，应充分评估其耐受情况后再决定是否调药。同时，医生可选择可灵活调整的降压药治疗方案，尽量选择长效降压药。

参考文献：

中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会. 高血压患者血压季节性变化临床管理中国专家共识[J]. 中华高血压杂志，2022，30（9）：813-817.

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脉压是收缩压减去舒张压的差值，正常值在30~40 mmHg，一般大于60 mmHg称为脉压增大。脉压增大主要是由于贫血、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等疾病导致的一种临床症状。而老年高血压患者由于动脉硬化、血管弹性降低，常表现为单纯收缩期高血压（ISH），收缩压升高、舒张压降低，常常表现为脉压差过大，如血压为170~180/60 mmHg。

如果是贫血导致的，可以遵医嘱使用复方硫酸亚铁叶酸片等药物进行治疗，有利于疾病的恢复。如果是主动脉瓣关闭不全的，早期症状不明显可不进行治疗，症状明显时可以通过瓣膜修补术等相关的手术进行治疗。

ISH是老年高血压最常见的类型，占老年高血压的60%~80%，大于70岁高血压人群中，可达80%~90%。老年ISH的药物治疗：舒张压<60 mmHg的患者如收缩压<150 mmHg可不用药物；如收缩压为150~179 mmHg时可用小剂量降压药；如收缩压≥180 mmHg时则需使用降压药，用药过程中应密切观察血压的变化和不良反应。老年高血压治疗药物选择：推荐利尿剂、CCB、ACEI或ARB均可作为初始或联合药物治疗，应从小剂量开始，逐渐增加至最大剂量。

参考文献：

[1]. 中国高血压防治指南委员会. 中国高血压防治指南（2024年修订版）[J]. 中华高血压杂志，2024，32（7）：603-700.

[2]. 中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会高血压专家委员会，北京高血压防治协会，中国高血压联盟等. 特殊类型高血压临床诊治要点专家建议[J]. 中国全科医学，2020，23（10）：1202-1228.

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国内相关指南中将卧位高血压定义为仰卧位时收缩压≥150 mmHg或舒张压≥90 mmHg。这些患者立位时血压不高，甚至降低。而神经源性直立性低血压患者仰卧位高血压治疗的科学声明中，则将神经源性直立性低血压患者的仰卧位高血压定义为仰卧时肱动脉收缩压至少为140 mmHg和/或舒张压至少为90 mmHg。

病因及诱因包括：衰老导致心血管系统退行性改变，压力感受器敏感性减退；某些药物，如降压药、某些抗精神疾病药物、三环类抗抑郁药物、抗肿瘤药物等。

卧位收缩压≥160 mmHg时应注意监测，但不一定需要治疗。神经源性直立性低血压卧位高血压的收缩压超过160~180 mmHg时需要干预。站立时血压下降幅度较大的患者（下降>80 mmHg）需要更高的仰卧位血压才能保持站立位，因此可能需要耐受允许的卧位高血压。针对卧位高血压，降压药物治疗可以睡前服用小剂量、短效降压药物，比如卡托普利、氯沙坦等，避免使用中长效降压药物或利尿剂。神经源性直立性低血压伴卧位高血压患者，治疗过程中需密切监测血压，避免直立位血压过低而致跌倒。

参考文献：

[1]. Jordan J，Fanciulli A，Tank J，et al. Management of supine hypertension in patients with neurogenic orthostatic hypotension：scientific statement of the American Autonomic Society，European Federation of Autonomic Societies，and the European Society of Hypertension[J]. J Hypertens，2019，37（8）：1541-1546.

[2]. 马志毅. 神经源性直立性低血压患者仰卧位高血压治疗的科学声明——美国自主神经学会、欧洲自主神经学会联合会和欧洲高血压学会[J]. 临床心电学杂志，2021，30（1）：71-75.

[3]. 中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会高血压专家委员会，北京高血压防治协会，中国高血压联盟等. 特殊类型高血压临床诊治要点专家建议[J]. 中国全科医学，2020，23（10）：1202-1228.

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解析：

血压的波动存在昼夜节律，正常节律表现为勺型血压，即夜间血压较白天血压平均下降10%~20%；如下降幅度小于10%为非勺型血压；大于20%为超勺型；如夜间血压不降反升，为反勺型血压。

勺型高血压患者建议清晨起床后服用降压药，尤其建议服用有效控制24 h血压的长效药物。对于非勺型或反勺型的高血压患者，可选择睡前服用长效降压药，或在白天服用长效药物基础上，晚上或睡前加服另一种机制不同的长效或中短效降压药。对于超勺型血压，因夜间血压较低应避免晚上服用降压药，以免夜间血压过度下降。

需要注意的是，血压波动异常多伴有合并症，如肾功能不全、糖尿病、睡眠障碍、以及前列腺疾病等，也可能是某种继发性高血压，如OSAS、原发性醛固酮增多症等表现，应在医生指导下综合诊治。

参考文献：

[1]. 罗富健，赵若楠. 高血压时间治疗学的研究与展望[J]. 心血管病学进展，2019，40（9）：1237-1240.

[2]. 张新军. 降压药物每日一次服用还是早晚服用更好?[J]. 中华高血压杂志，2020，28（6）：505-509.

[3]. 张雯，郭子宏. 清晨高血压降压治疗是夜间服药还是晨起服药好?[J]. 中华高血压杂志，2018，26（3）：204-208.

[4]. 中国高血压联盟《动态血压监测指南》委员会. 2020中国动态血压监测指南[J]. 中国循环杂志，2021，36（4）313-328.

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