降压治疗策略

解析：

高血压的危害取决于血压升高，患者所合并的其他心血管病危险因素、靶器官损害，以及心、脑、肾和血管并发症。因此，高血压患者需基于血压水平和心血管风险来判断启动降压治疗的时机。对于初诊高血压或正常高值血压者，应在生活方式干预的同时评估心血管危险因素、靶器官损害及临床并发症，进行心血管风险分层。

1. 收缩压/舒张压≥160/100 mmHg的高血压患者，应立即启动降压药物治疗。
2. 收缩压/舒张压为140~159/90~99 mmHg的高血压患者，心血管风险为中危及以上者应立即启动降压药物治疗；低危者可改善生活方式4~12周，如血压仍不达标，则应尽早启动降压药物治疗。
3. 收缩压/舒张压为130~139/85~89 mmHg的正常高值人群，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗；低危和中危者，目前没有证据显示可以从药物降压治疗中获益，建议继续进行生活方式干预。

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解析：

所有高血压患者都应采用生活方式干预，包括减少钠盐摄入、增加钾摄入、合理膳食、控制体重、不吸烟、限制饮酒、增加运动、保持心理平衡、管理睡眠等。收缩压/舒张压为140~159/90~99 mmHg的1级高血压患者，心血管风险为中危及以上者应立即启动降压药物治疗；低危者可改善生活方式4~12周，如血压仍不达标，则应尽早启动降压药物治疗。。

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解析：

这部分患者在临床中比较常见。情绪问题伴发的血压升高可表现为血压波动大或血压难以控制，而血压波动大亦可加重患者的情绪不稳定与焦虑。因此，要注意排查导致血压波动大的其他因素，如是否存在继发性高血压（嗜铬细胞瘤、甲状腺功能异常等）的可能。

对于这类患者，如果客观检查结果无法解释患者的症状，可考虑采用精神心理测评工具以及客观评估手段评估有无精神心理问题，并结合病史、血压测量、精神压力评估等，综合诊断是否为精神压力相关的高血压。

如根据动态血压结果可以诊断为高血压（24h平均血压>130/80mmHg或白天平均血压≥135/85mmHg，或夜间平均血压≥120/70mmHg），则应开始常规降压治疗，包括常规降压药物治疗和生活方式干预（限盐、戒烟、限酒、控制体重、均衡营养、充足睡眠及运动疗法等）。对于精神压力相关的高血压患者，注意中枢类降压药物如可乐定、利血平、甲基多巴可能引起抑郁等精神心理问题，应慎用。如根据动态血压结果无法确诊高血压，则建议在生活方式干预的基础上同时进行心理疏导（如情绪释放减压疗法、音乐疗法、正念、生物反馈认知行为治疗等）。

另外，可以对患者进行精神压力评估。通过患者的主诉和量表（量表包括焦虑抑郁评估、工作压力和睡眠方面的评估等），对患者的精神压力进行量化评估。根据评估结果进行心理疏导和制定药物治疗方案（抗焦虑抑郁药、镇静安神药等）。

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对于这类患者，通常需要完成精神症状评定量表进行准确评估，选择更为合适的精神类药物以及改善睡眠的药物。在对原发疾病治疗的同时进行24h ABPM，对其血压升高的幅度及时间进行评估，并根据其靶器官损害情况选择合适的长效制剂。降压药物选择上，推荐钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。亲脂性高的β受体阻滞剂、中枢神经抑制剂类降压药物，应尽量避免用于合并抑郁状态和抑郁症的高血压患者。精神类药物中，去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类抗抑郁药文拉法辛可升高血压，度洛西汀可引起体位性低血压；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药艾司西酞普兰，可引起体位性低血压；氟西汀和氟伏沙明为CYP4503A4酶抑制剂，可升高部分降压药的血药浓度，增强降压作用，使用时均应该注意监测血压。

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大部分住院患者更应该关注长期获益。由于高血压患者已经适应了稍高的血压，此时如果快速降压，则会导致不适，对于老年人甚至会造成脑供血不足，所以不宜快速降压。对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4周或12周内将血压逐渐降至目标水平。对于年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可稍快。老年、病程较长，有合并症且耐受性差的患者，降压速度可稍慢。

高血压治疗的最终目标是保护靶器官，减少因长期高血压导致的心脑血管事件的发生。目前多使用长效降压药，目的就是实现长期平稳降压，而且服药次数减少，可以提高患者的依从性。但是，如果出现高血压急症，如高血压合并心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层等，则必须迅速降压，一般需要静脉降压才能使疾病风险降到最低。

待血压降到目标值后，需要加强血压、心率、肾功能、电解质等指标，以及药物相关不良反应，如都很稳定，一般不建议更换药物。

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清晨高血压在老年人、高盐摄入者中多见，还可见于吸烟、饮酒、代谢综合征、糖尿病及精神焦虑者。对于已经接受降压治疗的患者，除了上述危险因素外，更多的是由于血压管理不足所致，如所使用的降压药无法有效控制24h血压及清晨血压，包括使用中短效药物剂量不足等因素。一项基于我国人群的动态血压注册登记研究显示，接受治疗的高血压患者的清晨血压控制率仅为34.1%。

所有高血压患者应通过家庭血压测量和（或）ABPM的方式常规监测清晨血压，以及时发现清晨高血压。同时，使用真正长效（每日服药1次即能控制24h血压）的药物，避免因治疗方案选择不当导致清晨血压控制不佳。对于单纯清晨高血压者，目前无相关干预研究证据，建议综合夜间和清晨血压情况，个体化调整服药时间，如晨起后尽早服用长效降压药物等。

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ABPM已成为识别、诊断高血压，评估心脑血管疾病发生风险和降压疗效，指导个体化降压治疗不可或缺的检测手段。建议选择非优势臂进行ABPM，以减少手臂活动对血压监测结果的影响；同时告知患者在进行ABPM时，测量手臂需保持静止不动。推荐使用日记卡记录血压，监测当天的生活作息，包括起床、睡眠、午睡和三餐时间、活动和服药信息等。

在24h ABPM过程中，除了存在昼夜血压的明显变化外，由于不同时间点的血压测量可能受外界刺激、运动、睡眠等因素的影响，所以血压水平还会存在不同程度的波动。目前，诊断高血压的ABPM标准是24h平均收缩压/舒张压≥130/80mmHg，或白天血压≥135/85mmHg，或夜间血压≥120/70mmHg。

如患者的24h ABPM平均值正常，但有多次血压超过140/90mmHg，这种情况下需结合患者监测当天的生活作息、血压升高时的症状、以及其他靶器官损害或临床疾病等情况，综合评估后再考虑是否使用降压药物。

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目前不常规推荐睡前服用降压药。一项高血压患者早上和晚上服药治疗比较的TIME研究结果显示，与早上服药相比，晚上服用降压药并未带来更多心血管获益。因此，除非明确需要控制夜间血压升高，不应常规推荐睡前服用降压药。晚上或睡前服用降压药作为一种策略来控制夜间高血压，并抑制或消除清晨血压升高，目前缺乏有效的循证证据，还需进一步研究。

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血压的季节性变化普遍存在，而且与高血压预后密切相关，这就提示临床需要灵活调整降压药治疗方案。冬季血压得到有效控制的高血压患者，夏季可能出现低血压症状。如发现血压下降幅度较大，且伴有低血压症状，应及时咨询医生，不可自行停药或减药。同时，应加测24h ABPM，以避免遗漏可能的夜间血压升高，防止出现因下调药物剂量造成夜间血压不达标等情况。

总之，患者在夏季血压低于推荐目标值，并且确定其为季节性变化带来的血压异常波动的情况下，应充分评估其耐受情况后再决定是否调药。同时，医生可选择能灵活调整的降压药治疗方案，尽量选择长效降压药。

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脉压是收缩压减去舒张压的差值，正常值在30~40mmHg，一般大于60mmHg称为脉压增大。脉压增大主要是由于贫血、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等疾病导致的一种临床症状。老年高血压患者由于动脉硬化、血管弹性降低，常表现为单纯收缩期高血压（ISH），收缩压升高、舒张压降低，脉压过大，如血压为（170~180）/60mmHg。

老年高血压患者的收缩压和舒张压目标值一致存在争议。基于最新临床研究及荟萃分析，推荐目标收缩压为140～150mmHg，如耐受良好，收缩压降到130～140mmHg也是合理的。应尽可能避免将舒张压降至70mmHg以下，在收缩压和舒张压之间取得平衡，以防止器官灌注不足。然而，控制收缩压仍然是改善这类患者预后的主要目标，如耐受性良好，低舒张压患者也应追求这一目标。舒张压<60mmHg的ISH患者，如果排除了重度主动脉瓣反流或冠状动脉疾病，降压治疗的主要目标是收缩压达标。

在治疗过程中，一般以小剂量单药起始治疗，逐步增加药物剂量或联合治疗直至收缩压达标。降压过程宜平缓并以患者则可耐受为原则，需密切监测舒张压变化及伴随的临床症状。

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在国内相关指南中，将卧位高血压定义为仰卧位时收缩压≥150mmHg或舒张压≥90mmHg。这些患者立位时血压不高，甚至会降低。而在神经源性直立性低血压患者仰卧位高血压治疗的科学声明中，则将神经源性直立性低血压患者的仰卧位高血压定义为仰卧时肱动脉收缩压至少为140mmHg和（或）舒张压至少为90mmHg。

衰老导致心血管系统退行性改变，压力感受器敏感性减退；某些药物如降压药、抗精神疾病药物、三环类抗抑郁药物、抗肿瘤药物等，均可引发卧位高血压。

卧位收缩压≥160mmHg时应注意监测，但不一定需要治疗。神经源性直立性低血压卧位高血压的收缩压超过160~180mmHg时需要干预。站立时血压下降幅度较大的患者（下降>80mmHg）需要更高的仰卧位血压才能保持站立位，因此可能需要耐受允许的卧位高血压。针对卧位高血压患者，可以睡前服用小剂量的短效降压药，如卡托普利、氯沙坦等，避免使用中长效降压药物或利尿剂。神经源性直立性低血压伴卧位高血压患者，治疗过程中需密切监测血压，避免直立位血压过低而致跌倒。

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血压的波动存在昼夜节律，正常节律表现为勺型血压，即夜间血压较白天血压平均下降10%~20%；如下降幅度小于10%，为非勺型血压；如下降幅度大于20%，为超勺型；如夜间血压不降反升，为反勺型血压。

勺型高血压患者建议清晨起床后服用降压药，尤其建议服用有效控制24h血压的长效降压药。对于非勺型或反勺型的高血压患者，可选择睡前服用长效降压药，或在白天服用长效药物基础上，晚上或睡前加服另一种机制不同的长效或中短效降压药。对于超勺型高血压患者，因夜间血压较低，所以应避免晚上服用降压药，以免夜间血压过度下降。

需要注意的是，血压波动异常多伴有合并症，如肾功能不全、糖尿病、睡眠障碍及前列腺疾病等，也可能是某种继发性高血压，如OSAS、原发性醛固酮增多症等，应在医生的指导下综合诊治。

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